Als u schade heeft geleden zijn wij er uiteraard voor u. Juist dan.
Daarom kunt u via onderstaand formulier uw schade bij ons melden.

Vul het formulier zo snel mogelijk in, liefst binnen 3 x 24 uur na het ontstaan van de schade, en wij nemen snel contact met u op!

Heeft u een autoruitschade? Zie uw groene kaart!

Polisnummer(s) verzekering(en) *
Schadedatum *
Soort schade *
- Verkeersschade aan eigen voertuig
- Verkeersschade toegebracht aan derden
- Andere schade toegebracht aan derden
- Tijdens reis
- Aan pand of inboedel
- Andere oorzaak
Geef een korte omschrijving van de schade *
Is er (tevens) sprake van letselschade? *		ja nee
Globale indicatie schadebedrag *	€	kies bedrag onbekend tot 50 50-100 100-250 250-500 500-1.000 1.000-2.500 2.500-5.000 5.000-10.000 groter 10.000
Beschikt u over een schadeaangifteformulier? *		ja nee
Heeft u de schade al rechtstreeks gemeld bij de verzekeraar? *		ja nee

Aanvullende opmerking
Uw gegevens
Bedrijfsnaam
Naam *
Voorletters *
Geslacht *		Man Vrouw
Adres
Postcode
Plaats
Telefoon *
Fax
E-mail *
* = verplicht veld